Centre Dentaire Limbour: QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

Le dossier dentaire dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

Renseignements personnels

Coordonnées


En cas d’urgence, appeler :

Informations dentaires





Antécédents médicaux












Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois

Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées


Conditions cardiaques




































Allergie ou manifestation à ces produits :










Autres aspects









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